ДЕПАРТАМЕНТ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ФАРМАЦИИ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ
Государственное учреждение здравоохранения 
ЯРОСЛАВКОЙ ОБЛАСТИ
«ГОРОДСКАЯ ДЕТСКАЯ БОЛЬНИЦА»
ГУЗ ЯО «ГДБ»
Чкалова ул., д. 53, г. Рыбинск, 152934
Телефон (4855) 22-29-54, факс 28-17-82
e-mail: gdb-ryb@yandex.ru, 
ОКПО 01951849, ОГРН 1027601125232,
ИНН / КПП 7610021124 / 761001001

31.03.2014.        №______________

         На №                                   от                            		
 Директору департамента образования

Р. А. Брядовой	

                         УВАЖАЕМАЯ   РИММА   АЛЕКСАНДРОВНА!

С целью выполнения приказа  МЗ РФ № 1346н от 21.12.2012. « О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них»  просим Вас обеспечить явку  принять активное участие в проведении медицинских осмотров детей 2007, 2009 и 2010 годов  рождения. 
Просим назначить ответственных в образовательных учреждениях за организацию  медицинских осмотров в полном объеме.  Просим предоставить  пофамильные списки детей  с указанием даты рождения, адреса проживания несовершеннолетнего, а также, полного наименования  и юридического адреса образовательного учреждения, которое посещает  несовершеннолетний,  в двух экземплярах в печатном виде по алфавиту врачам детских образовательных учреждений до 04.04.2014 года. 
 Кроме того, просим оказать  помощь  в информировании родителей о предстоящих медицинских осмотрах несовершеннолетних с получением информированного добровольного согласия: 
- на проведение медицинских осмотров детей 2007 г.р. (приложение № 1), 
- на проведение медицинских осмотров детей 2009-2010 г.р. (приложение № 2).
 На момент проведения медицинского осмотра  необходимо наличие  в медицинской карте ребенка  (форма 026/у) копий действующего медицинского полиса и страхового свидетельства государственного пенсионного страхования.  

Главный врач ГУЗ ЯО ГДБ                                   В. В. Подгорный

                                                                                         
   
   Приложение №1                  

                                          Информированное добровольное согласие 
                           на проведение медицинских осмотров несовершеннолетних.
1. Мне                                                                                                                                                                                    ,      (Ф.И.О. пациента для подростка с 15 лет или Ф.И.О. законного представителя полностью)
(подчеркнуть: матери, отцу, др. законному представителю                                                                                             ,                                                                               .                                                                                                                                                   (Ф.И.О. ребёнка) разъяснён характер предстоящих диагностических мероприятий 
 2..Добровольно даю своё согласие на проведение обследования в соответствии с комплексом диагностических мероприятий:  осмотры врачами-специалистами: педиатр, невролог (в 1,3, 6, 7, 10, 14, 15, 16, 17 лет), офтальмолог (в 1, 3, 6, 7, 10, 11, 14, 15, 16, 17 лет), детский хирург (в 1, 3, 4, 5, 7, 10, 11, 15, 16, 17 лет), оториноларинголог (в 1, 3, 7, 10, 14, 15, 16, 17 лет), акушер-гинеколог (для девочек в 3, 7, 12, 14, 15, 16, 17 лет), стоматолог (в 1, 2, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16, 17 лет),  травматолог-ортопед (в 7, 10, 15, 16, 17 лет), психиатр (в 1, 3, 7, 10, 14, 15, 16, 17 лет), детский уролог-андролог (для мальчиков в 3, 7, 12, 14, 15, 16, 17 лет),  детский эндокринолог (в 10, 14, 15, 16, 17 лет),  общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование уровня глюкозы в крови (в 1, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17 лет), общий анализ кала (в 10 лет), электрокардиография (в 1, 7, 10, 14, 15, 16, 17 лет), флюорография (с возраста 15 лет-ежегодно), ультразвуковое исследование органов брюшной полости (почек, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезёнки) (в 7, 14 лет), сердца (в 7, 14 лет), щитовидной железы (в 7, 14 лет), органов репродуктивной сферы: для девочек — исследование матки и придатков трансабдоминально (в 7, 14 лет), для мальчиков — исследование мошонки (в 7, 14 лет), тазобедренных суставов ( до 1 года), нейросонография ( до 1 года);
3. Содержание настоящего документа мною прочитано, оно полностью мне понятно, что я и удостоверяю своей подписью.

Ф.И.О. матери, отца, др. законного представителя ребёнка                                          подпись                                     .     

 Ф.И.О.  врача                                                                    дата                                         подпись                                     . 

Приложение №2

                                       Информированное добровольное согласие 
            на проведение периодических медицинских осмотров несовершеннолетних 
                                                                           ( ПРИКАЗ  МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. N 1346н)
1. Мне                                                                                                                                                                                    ,      (Ф.И.О. пациента для подростка с 15 лет или Ф.И.О. законного представителя полностью)
(подчеркнуть: матери, отцу, др. законному представителю                                                                                             ,                                                                               .                                                                                                                                                   (Ф.И.О. ребёнка) разъяснён характер предстоящих диагностических мероприятий 
 2..Добровольно даю своё согласие на проведение обследования в соответствии с перечнем диагностических мероприятий:  осмотры врачом-педиатром, общий анализ крови, общий анализ мочи, для школьников –анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина.
3. Содержание настоящего документа мною прочитано, оно полностью мне понятно, что я и удостоверяю своей подписью.

Ф.И.О. матери, отца, др. законного представителя ребёнка                                          подпись                                     .     

 Ф.И.О.  врача                                                                    дата                                         подпись                                     .